RCA- co to jest?

Podczas dyskusji z klientami, studentami oraz innymi zainteresowanymi tematyką RCA, często napotykamy się na pytania: Czego tak naprawdę dotyczy RCA, na czym polega oraz skąd się wzięło?

Zacznijmy więc od samego początku. Wynalezienie analizy przyczyn źródłowych przypisuje się Sakichiemu Toyodzie (1867 - 1930) założycielowi koncernu Toyota, uznanego za „króla japońskich wynalazców”. Wynaleziona przez Toyode metoda została nazwana „The Five Whys”, która w uproszczeniu polega na zadawaniu pytań „dlaczego” do momentu odnalezienia przyczyn źródłowych.

Sama metodologia wykonywania analizy przyczyn źródłowych wywodzi się także z zarządzania jakością. Dopiero później metoda została zastosowana w analizach wypadków / incydentów dotyczących uszczerbku na zdrowiu pracowników czy innych osób. Na przestrzeni lat opracowanych i wdrożonych zostało wiele metod analizy przyczyn źródłowych takich jak:

• REASON Root Cause Analysis • TapRooT • Why 5 • RCFA • Cause analysis • Cause mapping • Analiza drzewa przyczynowo skutkowego

Ogólny proces analizy przyczyn źródłowych w dziedzinie bezpieczeństwa jest podobny w wielu metodach. Różnice pojawiają się w definicjach przyczyn, których istnieje już setki oraz w samych technikach wykonywania analiz.

Dziś jednak spróbujemy przybliżyć w prostych słowach jaka jest definicja RCA oraz co pozwala nam uzyskać sama analiza.

Zwykle raport z incydentu czy wypadku dostarcza nam obszernego opisu zdarzenia, który koncentruje się głównie na tym co się stało, jakie były konsekwencje i kto zawinił, a bardzo rzadko skupiają się na tym JAK doszło do danej sytuacji. I właśnie w tym momencie wkracza nasza analiza RCA, która skupia się głównie na identyfikacji przyczyn źródłowych, w celu wyciągnięcia wniosków i wdrożenia działań, aby uniknąć podobnych zdarzeń.

Na początek definicja

Analiza przyczyn Źródłowych (RCA) jest metodą, która służy do rozwiązania problemu lub braku zgodności, aby dostać się do "głównych przyczyn" problemu. Jest używana, abyśmy mogli poprawić lub wyeliminować przyczynę i zapobiec powtórzeniu się problemu/wypadku.

W analizie staramy się ustalić naszą przyczynę źródłową, która jest podstawowym, związanym z systemem powodem, dla którego wystąpił wypadek, która identyfikuje jedną lub więcej możliwych do naprawienia błędów w systemie zarządzania. Możemy ją opisać jako „korzeń” naszego wypadku.

Dlaczego tak zależy nam na jej identyfikacji? Jeśli nie zostanie określona lub ustalona zostanie nieprawidłowo, nie będziemy w stanie zminimalizować prawdopodobieństwa wystąpienia podobnych incydentów czy wypadków w przyszłości.

W zależności od typu oraz działalności organizacji prawdopodobne przyczyny źródłowe mogą się różnic. Więcej na temat samych przyczyn źródłowych, pośrednich i bezpośrednich opowiemy w kolejnych artykułach.

Jaką rolę gra Analiza RCA?

W pierwszej kolejności będziemy w stanie określić przyczyny wypadku oraz dzięki działaniom, które wprowadzimy będziemy w stanie znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia powtórek. Dogłębna analiza pozwoli nam także określić straty ekonomiczne, to ile środków będziemy musieli przeznaczyć na działania po-wypadkowe. Zidentyfikowane luki w systemie zarządzania pozwolą na jego ciągłe doskonalenie dzięki przeglądom analiz oraz samym zmianom w systemach. Dzięki rzetelnej analizie będziemy także w stanie zbierać dane, tworzyć statystyki oraz określać trendy naszych zdarzeń czy incydentów.

Włączenie pracowników w proces analizy wpłynie także pozytywnie na kulturę bezpieczeństwa i pozwoli pracownikom poczuć, że są częścią naszej organizacji a ich zdanie się dla nas liczy. Wnioski z analizy poprzedzone rekomendacjami i alokacją odpowiedzialności będą także jednym z najistotniejszych elementów analizy RCA, ponieważ od nich zależy sukces wprowadzenia odpowiednich i wystarczających zmian. Opisane powyżej przykłady ról analizy RCA są jedynie częścią tego jak wprowadzenie takiego narzędzia może wpłynąć na działalność naszej organizacji. Rola RCA jest zawsze ukierunkowana do danej organizacji, a o jej typach i rezultatach zawsze długo dyskutujemy na naszych szkoleniach czy podczas Akademii HSE.

Kiedy wykorzystujemy metodę RCA?

W zależności od organizacji i matrycy, którą dana firma posiada pod analizę RCA mogą podlegać wypadki śmiertelne lub nawet zdarzenia potencjalnie wypadkowe. Ostatnio bardzo popularnym stało się także analizowanie zdarzeń podlegających pod metodologię SIF (Serious injury and fatality / Poważne wypadki i śmierć), gdzie dla danych zdarzeń określamy czy zmiana jednego czynnika (np. otwarta blokada) mogłaby doprowadzić do ciężkich obrażeń lub wypadku śmiertelnego? Jeśli tak, to dla danej grupy zdarzeń również wykonuje się analizy RCA. Jako przykład możemy podać, że w realizowanej ostatnio Akademii HSE 3.0 część uczestników tworzyła cały standard wraz z wewnętrzną kategoryzacją dla jakich przypadków należy wykonywać analizy RCA.

Często spotykamy się także z pytaniami czy kupienie gotowej aplikacji załatwi sprawę. Oczywiście, że nie. Każda organizacja jest inna, w każdej z nich pracują inni pracownicy, inni managerowie, dochodzi do innych wypadków, struktura organizacyjna jest zbudowana w inny sposób a osoby odpowiedzialne mają różne zespoły. Podczas tworzenia standardu analizy RCA należy wziąć pod uwagę wiele czynników takich jak dokumenty strategiczne już istniejące, wymagania wewnętrzne, statystyki, strukturę, wdrożenie, opracowanie dokumentów czy osoby odpowiedzialne.

W kolejnym artykule opowiem Wam o Najczęstszych błędach podczas wykonywania analizy RCA oraz o Procesie analizy RCA.