• Robert Tracz

RCA- proces analizy o najczęstsze błędy

Tym razem zaczniemy od tego jakie są:


Najczęstsze błędy podczas wykonywania analizy RCA


Do jednych z najczęściej popełnianych błędów możemy zaliczyć brak wdrożonego solidnego standardu badania przyczyn źródłowych.


W momencie, kiedy nasz proces analizy i wszystko, co z nim związane jest idealnie opisane na papierze, a nie jest wdrożony w odpowiedni sposób, czyli poprzez ujednolicone praktyczne szkolenia, istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że nasz standard nie będzie efektywny.


Daleko idące wnioski nie podparte dowodami oraz bardzo szybkie określanie przyczyn źródłowych, także wykazują się częstym występowaniem podczas analiz RCA. Pamiętajmy, że w procesie RCA nasze wnioski opieramy wyłącznie na dowodach, na tym co jesteśmy w stanie ustalić z zeznań, dokumentów, zdjęć, przeglądów schematów oraz innych materiałów. Zbyt szybkie określanie przyczyn źródłowych (w większości jako czynnik ludzki) prowadzi do nieodnalezienia rzeczywistej systemowej przyczyny źródłowej i stanowczo może zmniejszyć powodzenia naszej analizy, ponieważ wpłynie także na tworzone później rekomendacje.





Jako ostatnim z najistotniejszych błędów analiz RCA możemy określić rekomendacje ,znane także jako środki korygujące. W sytuacji, gdy nasza analiza będzie odpowiednia, na naszym schemacie określimy przyczyny źródłowe, pośrednie oraz bezpośrednie, potwierdzimy ich zasadność przychodzi czas na określenie rekomendacji. Do ich prawidłowego „dobrania” powinniśmy użyć metodologii SMART – która mówi o tym, że nasze rekomendacje powinny być: Specyficzne, mierzalne, możliwe do realizacji, istotne dla działania oraz określone w czasie.

Często spotykamy się natomiast z rekomendacjami, które nie spełniają nawet połowy tych wymagań.

Określenia typu „ponowić szkolenia”, „kupić rękawiczki” są jedynie początkiem danej rekomendacji i powinny być określone w szczegółach,. Jeśli mówimy o szkoleniach to:

  • Czy nie należy takiego szkolenia poddać pod weryfikację/aktualizację?

  • Kto powinien to zrobić?

  • Kto powinien takie szkolenie otrzymać (którzy pracownicy)?

  • Czy takie szkolenie powinno być częścią szkolenia wstępnego?

Kolejnym aspektem samych rekomendacji jest alokacja osób odpowiedzialnych.

W momencie, gdy przypiszemy wszystkie działania jednemu kierownikowi lub pracownikowi, który nie posiada odpowiednich kwalifikacji lub odpowiedzialny będzie za działania nie w jego obszarze, to oczywistym jest, że część z nich nie zostanie zrealizowana.


W trakcie Akademii HSE, czy szkoleń kładziemy bardzo duży nacisk na rekomendacje oraz alokacje osób odpowiedzialnych za wdrożenia działań jak i określenie osób, które te działania zweryfikują. Nie możemy pozostawić rekomendacji bez weryfikacji ich wdrożenia. Jak by to wyglądało pod kątem ciągłego doskonalenia naszego systemu zarządzania bezpieczeństwem? Jeśli nie jesteśmy pewni, że dane rozwiązanie zadziałało i rzeczywiście znacznie zmniejszyło prawdopodobieństwo wystąpienia danej sytuacji w przyszłości nie będziemy w stanie wdrożyć takiego rozwiązania w innych obszarach, jednostkach czy siedzibach naszej organizacji a co więcej porównać do poprzednich rozwiązań dla innych zdarzeń.



Proces analizy RCA


Gdy już mamy nasz standard przeprowadzenia analizy RCA jesteśmy w stanie mówić o naszym procesie, czyli samym przebiegu. Kroki dla naszego procesu będą podobne, jednak sama ich zawartość i obszerność będą się różnić w zależności od złożoności zdarzenia, incydentu czy wypadku.


O powołaniu zespołu, kompletowaniu materiału i jego analizie, opracowywaniu chirologii wypadku, diagramu RCA, ustaleniu przyczyn źródłowych, przygotowaniu rekomendacji i samym monitoringu tych działań będziemy starać się pisać w następnych artykułach. Jeszcze więcej na temat samej analizy i tego jak ją przeprowadzić możecie dowiedzieć się więcej podczas nadchodzącej Akademii HSE 4.0!

35 wyświetlenia0 komentarz

Ostatnie posty

Zobacz wszystkie